报告人姓名

张三

报告人联系电话

XXXXXXXXXXX

报告日期

XXXX年XX月XX日

患者姓名

李四

患者性别

男

患者联系电话

XXXXXXXXXXX

患者出生日期

XXXX年XX月XX日

原患疾病

高血压

不良反应发生日期

XXXX年XX月XX日

可疑疫苗

疫苗名称

生产企业

批号

接种日期

接种组织形式

xx疫苗

xx公司

20190506

XXXX年XX月XX日

常规接种

接种剂次

接种剂量（mL）

接种途径

接种部位

接种地点

1

0.5

肌内注射

左上臂三角肌

XX省XX市XX县

合并用药（若有）

疫苗名称

生产企业

批号

接种日期

接种组织形式

xx疫苗

xx公司

20190406

XXXX年XX月XX日

常规接种

接种剂次

接种剂量（mL）

接种途径

接种部位

接种地点

1

0.5

肌内注射

右上臂三角肌

XX省XX市XX县

不良反应过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况

xx日接种xx疫苗后接种部位出现瘙痒、红肿、硬结，XX日去医院进行XX处理。

是否住院

否

不良反应的结果（请选填“痊愈”、“好转”、“后遗症”、“死亡”或“不详”）

好转

备注

报告者可将含有此表内容的文档发送至电子邮箱：adr@olymvax.com或直接通过拨打电话：400-9687-119报告，若报告过程中有任何疑问也可拨打此电话咨询。